დოკუმენტის № 44296_18619

დოკუმენტის თარიღი: 12/09/2023 22:41:50

სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა IV-100/ა

ამბულატორიული ბარათის ნომერი: 44296

სტაციონარული ბარათის ნომერი: N/A

ც ნ ო ბ ა    ჯ ა ნ მ რ თ ე ლ ო ბ ი ს    მ დ გ ო მ ა რ ე ო ბ ი ს    შ ე ს ა ხ ე ბ

1. ცნობის გამცემი დაწესებულების დასახელება ან ექიმი-სპეციალისტის გვარი, სახელი, სახელმწიფო სერტიფიკატით მინიჭებული სპეციალობა, სახელმწიფო სერტიფიკატის ნომერი ან/და საკონტაქტო ინფორმაცია

კლინიკა კანი

2. დაწესებულების დასახელება, მისამართი, სადაც იგზავნება ცნობა

დანიშნულებისამებრ

3. პაციენტის სახელი და გვარი     გიორგი რობაქიძე
4. დაბადების თარიღი
(რიცხვი/თვე/წელი)
    04.04.1994
5. პირადი ნომერი     01008043762
    (ივსება 16 წელს მიღწეული პირის შემთხვევაში)
6. მისამართი     თბილისი 0100

7. სამუშაო ადგილი და თანამდებობა, (მოსწავლის/სტუდენტის შემთხვევაში -იმ სასწავლო დაწესებულების/სკოლის დასახელება და კლასი/კურსი,სადაც იგი სწავლობს)

 

8. თარიღები

ა) ექიმთან მიმართვის     
ბ) სტაციონარში გაგზავნის     
გ) სტაციონარში მოთავსების     
დ) გაწერის     

9. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი (ძირითადი დაავადება, თანმხლები დაავადებები, გართულებები)

გენიოსი

10. გადატანილი დაავადებები

 

11. მოკლე ანამნეზი

რაღაცა

12. ჩატარებული დიაგნოსტიკური გამოკვლევები და კონსულტაციები

 

13. ავადმყოფობის მიმდინარეობა

14. ჩატარებული მკურნალობა

15. მდგომარეობა სტაციონარში გაგზავნისას

16. მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას

17. სამკურნალო და შრომითი რეკომენდაციები

30 ერთჯერადი ფლაკონი ტერონის 0.05% ოფთალმოლოგიური ემულსიით | 30 SINGLE DOSAGE VIALS WITH TEARON 0.05% Ophthalmic Emulsion გენერიკი: cyclosporine -ophthalmic / ციკლოსპორინი -ოფთალმოლოგიური: 3 ცალი

18. მკურნალი ექიმი (ექიმი-სპეციალისტი)      გ.რობაქიძე

19.დაწესებულების ხელმძღვანელის/ხელმძღვანელის მოადგილის ხელმოწერა      ირაკლი კუტალია

ცნობის გაცემის თარიღი:      12.09.2023

ბეჭდის ადგილი