დოკუმენტის № 45456_27958

დოკუმენტის თარიღი: 18/02/2024 18:11:08

სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა IV-100/ა

ამბულატორიული ბარათის ნომერი: 45456

სტაციონარული ბარათის ნომერი: N/A

ც ნ ო ბ ა    ჯ ა ნ მ რ თ ე ლ ო ბ ი ს    მ დ გ ო მ ა რ ე ო ბ ი ს    შ ე ს ა ხ ე ბ

1. ცნობის გამცემი დაწესებულების დასახელება ან ექიმი-სპეციალისტის გვარი, სახელი, სახელმწიფო სერტიფიკატით მინიჭებული სპეციალობა, სახელმწიფო სერტიფიკატის ნომერი ან/და საკონტაქტო ინფორმაცია

კლინიკა კანი

2. დაწესებულების დასახელება, მისამართი, სადაც იგზავნება ცნობა

დანიშნულებისამებრ

3. პაციენტის სახელი და გვარი     მადონა სორდია
4. დაბადების თარიღი
(რიცხვი/თვე/წელი)
    08.04.1963
5. პირადი ნომერი     19001094485
    (ივსება 16 წელს მიღწეული პირის შემთხვევაში)
6. მისამართი     ქ.ზუგდიდი, პუშკინის ქუჩა სახლი N 64, კერძო სახლი 1192

7. სამუშაო ადგილი და თანამდებობა, (მოსწავლის/სტუდენტის შემთხვევაში -იმ სასწავლო დაწესებულების/სკოლის დასახელება და კლასი/კურსი,სადაც იგი სწავლობს)

 

8. თარიღები

ა) ექიმთან მიმართვის     15.02.2024
ბ) სტაციონარში გაგზავნის     
გ) სტაციონარში მოთავსების     
დ) გაწერის     

9. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი (ძირითადი დაავადება, თანმხლები დაავადებები, გართულებები)

C76 დაუზუსტებელი ლოკალიზაციის ავთვისებიანი წარმონაქმნი

10. გადატანილი დაავადებები

 

11. მოკლე ანამნეზი

პაციენტი გადის ქიმიოთერაპიის კურსს

12. ჩატარებული დიაგნოსტიკური გამოკვლევები და კონსულტაციები

 

13. ავადმყოფობის მიმდინარეობა

14. ჩატარებული მკურნალობა

15. მდგომარეობა სტაციონარში გაგზავნისას

16. მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას

17. სამკურნალო და შრომითი რეკომენდაციები

მეგასი 160 მგ 30 ტაბლეტი | MEGACE 160 MG 30 TABLET გენერიკი: megesterol acetate / მეგესტეროლის აცეტატი: 3 ცალი

18. მკურნალი ექიმი (ექიმი-სპეციალისტი)      ლელა ჩაფრავა

19.დაწესებულების ხელმძღვანელის/ხელმძღვანელის მოადგილის ხელმოწერა      ირაკლი კუტალია

ცნობის გაცემის თარიღი:      18.02.2024

ბეჭდის ადგილი